Sosyal Güvenlik Kurumu’nun ilaç geri ödeme sistemine ilişkin yeni düzenlemesi Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe girdi. Düzenlemeyle ilaçların geri ödeme kapsamına alınıp alınmayacağı, SGK’nın karşılayacağı tutarın nasıl hesaplanacağı ve ilaçların kullanım oranlarının nasıl değerlendirileceği konusunda yeni kurallar getirildi. Vatandaşın cebini doğrudan ilgilendiren noktada ise hesaplama yönteminin ayrıntıları öne çıkıyor. SGK’nın Medula sistemindeki veriler esas alınacak ve aynı iç referans veya eşdeğer gruptaki ilaçlar arasında en düşük birim fiyat üzerinden ödeme sınırı belirlenecek.
İLACIN NE KADARINI SGK ÖDEYECEK?
Yeni düzenlemeye göre SGK’nın ödeyebileceği bedelin hesaplanmasında, kamu kurum iskontoları uygulandıktan sonra ortaya çıkan kamu fiyatları dikkate alınacak. Aynı iç referans veya eşdeğer grupta yer alan ilaçların ortak en küçük birimi üzerinden fiyat karşılaştırması yapılacak. Ardından grubun en ucuz ilacının birim bedeline, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenen oran eklenecek.
SGK’nın güncel bilgilendirmesine göre bu oran yüzde 6 olarak uygulanıyor. Buna göre ilgili gruptaki en ucuz ilacın birim fiyatına yüzde 6 eklenerek SGK’nın karşılayabileceği azami birim bedel hesaplanıyor. İlacın fiyatı bu sınırın üzerinde kalıyorsa, aradaki bölüm şartlara göre hastaya fiyat farkı olarak yansıyabilecek. Başka bir ifadeyle, aynı gruptaki ilaçlar arasında en düşük fiyatlı ürünün bedeli, SGK’nın ödeme hesabında temel alınacak. Belirlenen ödeme sınırının üzerindeki tutar ise vatandaş açısından ek maliyet oluşturabilecek.
SGK HESAPLAMADA MEDULA VERİLERİNİ ESAS ALACAK
Yönetmelikle birlikte daha önce kullanılan “pazar payları” ifadeleri de “Medula verileri” olarak değiştirildi. “İlaç pazar oranı” ise SGK tarafından ödemesi yapılan bir ilacın kutu sayısının, bulunduğu iç referans veya eşdeğer gruptaki ilaçların toplam kutu sayısına oranı olarak yeniden tanımlandı.
İç referans grupları da akılcı ilaç kullanımı çerçevesinde, Sağlık Bakanlığı’nın da yer aldığı komisyonlar tarafından belirlenecek. Bu gruplar eşdeğer ilaç gruplarını da kapsayabilecek.
SGK’nın mevcut açıklamasına göre iç referans fiyatlandırmada aynı etken maddeyi aynı dozda içeren benzer dozaj formundaki ilaçlar eşdeğer gruplar içerisinde değerlendiriliyor. Kurum, akılcı ilaç kullanımı kapsamında belirlenen bazı ilaçları da iç referans grupları içinde değerlendirebiliyor.
İlaçların geri ödeme kapsamına alınıp alınmayacağına ilişkin değerlendirmelerde de SGK tarafından finansmanı sağlanan veya geri ödeme kapsamına alınması talep edilen ilaçlar için, akılcı ilaç kullanımı çerçevesinde iç referans ya da eşdeğer grup oluşturulmasına karar verilebilecek.
YÜZDE 1 SINIRI NEDEN ÖNEMLİ?
Yeni düzenlemede ilaçların geri ödeme hesabına dahil edilmesi açısından yüzde 1'lik pazar oranı da dikkat çekiyor. Listeye yeni alınan ve bulunduğu iç referans veya eşdeğer grubun en düşük birim fiyatına sahip olan ilaç, yüzde 1 ilaç pazar oranına ulaşana kadar ödenebilecek birim bedel hesabına dahil edilmeyecek. İlacın pazar oranı her ay takip edilecek. Yüzde 1 seviyesine ulaşmasının ardından ilaç geri ödeme hesabına dahil edilebilecek.
Mevcut listelerde bulunan en ucuz ilaçlar için de son 5 aylık veriler dikkate alınacak. Bu dönemin hiçbir ayında yüzde 1 pazar oranına ulaşamayan ilaçlar, ödenebilecek birim bedel hesabından çıkarılabilecek. Daha sonraki dönemde yüzde 1 oranına ulaşmaları halinde yeniden hesaba dahil edilebilecek.
Bu yüzde 1'lik eşik tamamen yeni bir uygulama değil. SGK’nın önceki düzenlemesinde de listeye yeni giren en ucuz ilaçların yüzde 1 pazar payına ulaşana kadar fiyat hesabına dahil edilmemesi ve son 5 aylık dönemde yüzde 1'e ulaşamayan en ucuz ilaçların hesap dışında bırakılması yönünde hükümler bulunuyordu. Yeni yönetmelikle birlikte sistem; “iç referans grup/eşdeğer grup”, “ilaç pazar oranı” ve “ödenebilecek birim bedel” kavramları üzerinden yeniden düzenlendi.
İLAÇ FİRMALARINA DA YENİ ŞART
Düzenlemeyle ilaç firmalarının geri ödeme kapsamındaki başvurularına ilişkin bir hüküm de netleştirildi. Buna göre yönetmelik kapsamında yapılacak ilaç başvuruları sırasında dağıtım belgesinin SGK’ya ibraz edilmesi gerekecek.
KOMİSYONUN YAPISI DEĞİŞTİ
Tıbbi ve Ekonomik Değerlendirme Komisyonu'nun yapısında da değişikliğe gidildi. Yönetmelikte Araştırmacı İlaç Firmaları Derneği'nin ardından “İlaç, Eczacılık, Sağlık Bilim ve Teknolojileri Vakfı” da komisyon yapısına dahil edildi. İlgili bölümde temsilci sayısı da 4’ten 5’e çıkarıldı.
YENİ DÜZENLEME YÜRÜRLÜKTE
SGK’nın ilaç geri ödeme sisteminde yaptığı değişiklikleri içeren yönetmelik, 3 Ekim 2026 tarihinde Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe girdi.
Yeni sistemle birlikte özellikle ilaçların SGK tarafından karşılanacak bedelinin belirlenmesinde Medula verileri, iç referans ve eşdeğer gruplar ile en düşük birim fiyat üzerinden yapılan hesaplama belirleyici olacak. İlaç fiyatının SGK’nın belirlediği ödeme sınırını aşması halinde ise ortaya çıkabilecek fark, şartlara göre hastanın ödeyeceği tutara yansıyabilecek.
HABER: AVNİ BAĞÇALI
